im. Mikołaja Kopernika w Bytomiu
SZKOŁA PODSTAWOWA NR 4
Nasza szkoła
Rodzice
Uczniowie
Integracja
Kółka szkolne i różności
Sygnalista
Kronika
Oświadczenie o wycofaniu zgody na przetwarzanie wizerunku
Wycofuję zgodę na przetwarzanie wizerunku mojego syna / mojej córki *
…………………………………………………………………… (imię i nazwisko, klasa)
przez Administratora Danych Osobowych
Szkoły Podstawowej Nr 4 im. Mikołaja Kopernika z siedzibą w Bytomiu,
ul. Bolesława Chrobrego 9 41-902 Bytom
*- niepotrzebne skreślić
……………………………………………………
Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie